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Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:

..............................................................................

(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)

Ware bestellt am:

............................. Datum

Ware erhalten am:

............................. Datum

Name und Anschrift des Verbrauchers

.............................
.............................
.............................

Datum, Ort

....................................................
Unterschrift Kunde

 

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